Μη αναγνωσμένη δημοσίευση
από Kiki mat » 11 Ιουν 2020, 11:32
O μοναρχιδός
Η συστροφή του όρχι αποτελεί ένα εξαιρετικά επείγον χειρουργικό πρόβλημα της παιδικής και εφηβικής ηλικίας, το οποίο αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα θα οδηγήσει σε νέκρωση και ατροφία του όρχι. Για αυτό το λόγο κάθε αιφνίδια επώδυνη διόγκωση του οσχέου στα παιδιά θα πρέπει να θεωρείται συστροφή του όρχι μέχρις αποδείξεως του εναντίου και να αντιμετωπίζεται άμεσα. Η λήψη του ιστορικού και η λεπτομερής κλινική εξέταση θέτουν την διάγνωση στα δύο τρίτα των περιπτώσεων, ενώ το υπερηχογράφημα του οσχέου είναι σχεδόν πάντα διαγνωστικό.
Κλινική εικόνα
Η συστροφή εκδηλώνεται συνήθως με έντονο, οξύ και αιφνίδιο άλγος στο όσχεο που επεκτείνεται κατά μήκος του σύστοιχου σπερματικού τόνου προς την πλάγια κοιλιακή χώρα. Ο πόνος συνοδεύεται συχνά από ναυτία ή και έμετο, ενώ δεν υπάρχουν σημεία ουρολοίμωξης, δηλαδή συχνουρία, τσούξιμο, πυρετός κλπ. Είναι πιθανό να αναφέρονται παρόμοια επεισόδια στο ιστορικό που υφέθηκαν αυτόματα (ατελής συστροφή). Η κλινική εικόνα διαφέρει ανάλογα με την ανατομική θέση της συστροφής. Διακρίνουμε δύο παραλλαγές: την εξωελυτρική πού αφορά το 5% περίπου των περιπτώσεων και απαντάται συνήθως στα νεογνά, είναι αμφοτερόπλευρη σε ποσοστό 3-20% και συχνότερη σε νεογνά μεγάλου βάρους γέννησης. Η μορφή αυτή αφορά ουσιαστικά τον σπερματικό τόνο και συμβαίνει έξω από τον ελυτροειδή χιτώνα. Η δεύτερη παραλλαγή είναι η ενδοελυτρική συστροφή που αφορά το 95% των περιπτώσεων, απαντάται σε μεγαλύτερα παιδιά και σχετίζεται με ατελή ή ανώμαλη ανάρτηση και καθήλωση του όρχι. Η ατελής ανάρτηση και καθήλωση είναι συχνά αμφοτερόπλευρη. Η παραλλαγή αυτή εμφανίζει μεγαλύτερη επίπτωση στους εφήβους, εκδηλώνεται κλινικά συχνότερα αριστερά, ενώ σε ποσοστό 2% αφορά και τους δύο όρχεις.
Αιτιολογία και Παθογένεια
Στην εξωελυτρική μορφή που όπως είπαμε απαντάται κυρίως στα νεογνά, ο όρχις συστρέφεται προτού αναπτυχθεί ο μηχανισμός καθήλωσης στο όσχεο, δηλαδή κατά την ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου. Για το λόγο αυτό είναι πρακτικά αδύνατη η διάσωση του όρχι ο οποίος είναι ήδη νεκρωμένος κατά την γέννηση. Στην ενδοελυτρική παραλλαγή, η οποία είναι και η συχνότερη, ευθύνεται η έλλειψη καθήλωσης που επιτρέπει την συστροφή λόγω της ελεύθερης ανάρτησης μέσα στον ελυτροειδή χιτώνα. Στην περίπτωση αυτή η στροφή κυμαίνεται από 180 έως 720 μοίρες και απαιτείται η άμεση αποσυστροφή, το πολύ μέσα σε 6-8 ώρες για να διασωθεί ο όρχις. Παραμονή της συστροφής για χρονικό διάστημα πάνω από 24 ώρες προκαλεί νέκρωση και καταστροφή του οργάνου λόγω ισχαιμίας.
Διάγνωση
Η διάγνωση θα τεθεί από το ιστορικό και την κλινική εξέταση και θα επιβεβαιωθεί με το υπερηχογράφημα. Αν τίθεται κλινικά υποψία συστροφής δεν θα πρέπει να περιμένουμε το υπερηχογράφημα, αλλά θα πρέπει να προχωρήσουμε άμεσα σε χειρουργική διερεύνηση.
Στα νεογνά συνήθως ψηλαφούμε μία ανώδυνη, σκληρή και συμπαγή μάζα που δεν διαυγάζει και συμφύεται με το όσχεο, πράγμα που υποδηλώνει νέκρωση του όρχι. Στα βρέφη και τα μεγαλύτερα παιδιά υπάρχει αιφνίδια έναρξη με έντονο άλγος στο όσχεο που συνοδεύεται από διόγκωση της περιοχής και ναυτία ή και εμετό στο ένα τρίτο των ασθενών. Στην ψηλάφηση ο όρχις είναι επώδυνος, οιδηματώδης και βρίσκεται σε υψηλότερη θέση από το κανονικό. Υπάρχει επίσης ερυθρότητα στην περιοχή και αντιδραστική υδροκήλη. Εάν η κατάσταση δεν αντιμετωπισθεί άμεσα θα επέλθει νέκρωση λόγω ισχαιμίας και στην περίπτωση αυτή θα υποχωρήσει και ο πόνος.
Η διαφορική διάγνωση της συστροφής γίνεται κυρίως από την συστροφή των εμβρυϊκών αποφύσεων του όρχι (κύστη Morgagni),όπου η συμπτωματολογία είναι ηπιότερη και το ιστορικό πιο μακροχρόνιο. Το υπερηχογράφημα είναι σχεδόν πάντα διαγνωστικό. Πιο σπάνια η κλινική εικόνα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες παθήσεις της περιοχής , όπως οι φλεγμονές (ορχεοεπιδιδυμίτιδα), η υδροκήλη, οι όγκοι του όρχεος και το ιδιοπαθές οίδημα του οσχέου.
Θεραπεία
Στα νεογνά η θεραπεία συνίσταται στην αφαίρεση του ήδη νεκρωμένου όρχι με ταυτόχρονη καθήλωση του υγιούς ώστε να αποκλειστεί το ενδεχόμενο συστροφής του στο μέλλον. Όπως είναι κατανοητό δεν υπάρχει καμία πιθανότητα διάσωσης του όρχι, αφού η συστροφή έχει συμβεί κατά την ενδομήτρια ζωή. Αντίθετα στα βρέφη και τα μεγαλύτερα παιδιά επιβάλλεται η άμεση χειρουργική διερεύνηση του οσχέου με σκοπό την αποσυστροφή και επαναφορά του όρχι και τον έλεγχο της βιωσιμότητας του. Η τοποθέτηση θερμών επιθεμάτων κατά την επέμβαση βοηθά σημαντικά στην επαναφορά της κυκλοφορίας. Εάν ο όρχις επανέλθει και κριθεί βιώσιμος ,τότε καθηλώνεται με ραφές στο όσχεο, ενώ ταυτόχρονα θα πρέπει να καθηλωθεί και ο άλλος για την πιθανότητα συστροφής. Εάν υπάρχει ισχαιμική νέκρωση ,ο όρχις αφαιρείται και καθηλώνεται ταυτόχρονα ο υγιής. Αργότερα και συνήθως στην προεφηβική ηλικία τοποθετείται σιλικονούχο μόσχευμα στη θέση του αφαιρεθέντος όρχι τόσο για ψυχολογικούς, όσο και για αισθητικούς λόγους. Εχει αποδειχθεί με διάφορες μελέτες ότι εάν η επέμβαση καθυστερήσει πάνω από 6-8 ώρες το ποσοστό διάσωσης του όρχι κυμαίνεται από 55-85%.Καθυστέρηση πέραν του 24ώρου σημαίνει πρακτικά νέκρωση και ο νεκρωμένος όρχις πρέπει να αφαιρείται επειδή προκαλεί παθολογικές αλλοιώσεις τον υγιή μέσω αυτοάνοσων μηχανισμών. Τέλος έχει παρατηρηθεί μειωμένη γονιμότητα σε ενήλικες με ιστορικό μονόπλευρης συστροφής πιθανώς λόγω κάκωσης , προϋπάρχουσας παθολογικής κατάστασης που προδιαθέτει σε ανώμαλη σπερματογένεση καθώς και ανάπτυξης αυτοάνοσου μηχανισμού από μη αφαίρεση νεκρωμένου όρχι ,όπως αναφέρθηκε παραπάνω.
Συμπέρασμα
Η συστροφή του όρχεος αποτελεί μια εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση της παιδικής και εφηβικής ηλικίας που χρειάζεται άμεση διάγνωση και χειρουργική αντιμετώπιση για την αποφυγή νέκρωσης του οργάνου που ενδεχομένως θα έχει επιπτώσεις στην γονιμότητα του αυριανού ενήλικα.
